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肾性高血压的诊治

肾性高血压的诊治

唐晓红,张艳玲,王莹莹

(四川大学华西医院,四川 成都)

肾性高血压指原发性肾实质或肾血管病变所导致的高血压,占继发性高血压首位,其恶性程度通常比原发性高血压高,更易导致眼底及心脑血管等靶器官的损害,肾脏疾病是顽固性高血压的一个常见而未得到足够重视的病因。长期肾动脉高压造成肾小球内高压、高灌注、高滤过,从而加速肾小球动脉硬化、纤维化,进一步损害肾功能。可见,肾脏既是高血压的病因所在,又是受害者,积极控制高血压对肾功能的保护至关重要。

肾脏病患者存在较高的心血管疾病危险因素,其心血管疾病的进展速度是普通人群的2倍[1],甚至在慢性肾脏病的早期,心血管疾病危险因素即已存在,如美国一项研究显示非透析患者因心血管疾病而死亡的标准死亡率是一般人群的几倍,在年纪更轻的患者中,危险性更高[2]。高血压在这个过程中扮演重要的角色。

李晓玫等对我国肾性高血压流行病学调查结果显示,慢性肾脏病患者对自身肾性高血压知晓率为76.4%,其中78.2%接受降压治疗,仅25.5%患者血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下

[3]。不论是患者还是医务人员,都有必要提高对肾性高血压的认识。本文主要从分类、发病机理、诊断和治疗方面对肾性高血压做简要介绍。

1 肾性高血压的分类

1.1 肾实质性高血压:由一侧或双侧肾实质病变引起的高血压。由各种急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾肿瘤、先天性肾发育不良等肾实质性疾病引起,也可由系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等全身性疾病造成肾实质受累而引起。与同等水平的原发性高血压比较,肾实质性高血压的药物疗效较差,更易进展成恶性高血压。

1.2 肾血管性高血压:主要由肾动脉病变致肾实质缺血,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)而产生的继发性高血压。常见于肾动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉先天畸形等。肾血管性高血压亦包括肾血管周围病变、压迫或扭曲(如肾蒂扭转、肾血管周围粘连等)所造成的高血压。肾血管性高血压患者, 多数以高血压症状就医,病情发展迅速, 血压多>200/120 mmHg ,且多无高血压病家族史, 若仅用药物治疗,效果不佳。

在实际临床中,肾实质性高血压和肾血管性高血压很难截然区分。

2 发病机理

2.1 “容量依赖型”高血压 在急性肾实质性疾病时,GFR降低致水钠潴留。细胞外液容量扩张使机体通过自身调节机理,全身小动脉收缩,周围血管阻力增加。在肾实质性高血压早期,血压增高是容量扩张和心搏出量增加的结果,其后高血压的维持是由于周围血管阻力增高。

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