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匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表

患者姓名 性别 年龄 日期

一、请根据您近一周情况,回答下列问题:

1、近一周,晚上睡觉通常是点

2、近一周,每晚入睡通常需分钟

3、近一周,通常早上点起床

4、近一周,每夜通常实际睡眠小时,(不等于卧床时间)

二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。

5、近一周,因下列情况影响睡眠而烦恼:

a. 入睡困难(30分钟内不能入睡) ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

b. 夜间易醒或早醒 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

c. 夜间去厕所 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

d. 呼吸不畅 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

e. 咳嗽或鼾声高 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

f. 感觉冷 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

g. 感觉热 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

h. 做恶梦 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

i. 疼痛不适 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

j. 其他影响睡眠的事情 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

如有,请说明

6、近一周,您用催眠药的情况 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

7、近一周,您常感觉到困倦吗? ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

8、近一周,您做事情精力不足吗? ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □

9、近一周,总的来说,您认为自己的睡眠 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 □

患者签字:

PSQI计分说明

成分Ⅰ:主观睡眠质量 问题#9

应答/计分 :很好/0 ,一般/1 ,较差/2 ,很差/3 成分Ⅰ计分 成分Ⅱ:入睡时间

1. 问题#2 应答/计分 :≦15分钟/0 ,16~30分钟/1 ,31~60分钟/2 ,

﹥60分钟/3 问题#2计分

2. 问题#5a 应答/计分 :没有/0 ,少于1次每周/1 ,1-2次每周/2 ,

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