东莞市社会保障卡申请登记表(模版) 所属镇街：市局 组织编号：例如：00000000 申领人基本资料 姓 名 张三 口A.身份证 例如：男 例如： 例如： 2012年1月1日 汉族 (如民族有错可在这里改写上正确的民族) 口B.护照 口C.其他 例如：4000XXXXXXXXXXXXXX 证件类型 证件号码 性 民 籍 别 族 贯 出生日期 登记表编码：000000 组织名称：例如：某某某单位 资料更正栏 此处无相片必须到列入我市 的相馆照社保卡回执单， (详见我市社会保障网首页 “社保卡”专栏)拿到回执 贴于此表格背面“照片回执 粘贴处” 条形码：

以下资料由申领人填定(仅用于为持卡人提供服务) 例如：广东省东莞市 例如：东莞市公安局 例如：广东省东莞市 口1.博士 口2.硕士 口9.初中 口10.小学 口3.大学 口11.文盲 口4.大专 口5.中专 口12.其他 口6.技校 口7.高中 口8.职高 身份有效期至 长期 或 XXXX年X月X日 身份证签发机关 户籍所在地 文化程度 婚姻状况 工作状况 职 业 所属行业 确认照片正确口

口1.未婚 口2.已婚 口3.丧偶 口4.离婚 口5.其他 口1.就业 口2.退休 口3.离休 口4.失业 口5.无业 口6.退职 口7.从未就业 口8.其他 口1.公务务 口2.事业单位 口3.军人警察 口4.企业员工 口5.私营业主 口6.学生 口7.自由职业 口8.其他 口1.农林牧渔 口2.邮电通讯 口3.房地产 口4.科教文卫 口5.工业 口6.银行 口7.证券 口8.保险 口9.商业 口10.机关团体 口11.其他

联系电话 办公地址 住宅地址 邮寄地址

住宅：例如：0769-111... 办公：例如：0769-22...手机：例如：123...(手机必须填写) 例如：东莞市东城X道XXX号XXXX(如实填写) 邮编：例如：523000(如实填写) 例如：东莞市东城区XXXXXXXXXXX(如实填写) 邮编：例如：523000(如实填写) 口1.住宅地址 口2.办公地址 电子邮箱 有就写，没有可不填

获取个人社保 口1.社保办事窗口查询 口2.自助设备查询 口3.网上公共服务查询 口4.12333电话及短信查询 信息的方式 监护人、其他代理人信息 (职工不属子女参保不用填写此项，子女参保的则要填写此处，此处是写监护的人资料) 监护人(代理人) (一定要正楷签名) 姓名

证件类型 (父母资料)口A.身份证 证件号码

口B.护照

口C.其他

联系电话

(必须手机号)

身份证背面复印件粘贴处 身份证正面复印件粘贴处 (小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复 (16岁以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份 印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起 证必须是有效，不可过期，离近3个月内将过期的一 来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复 定要重办临身份证或重办正式身份证再上交

) 印件，也必须贴身份证复印件)

本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》 (详见背面),保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保 障卡申领规则的各项规定。 本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选 择有关个人业务规定。 申领人签名： 张三 XXXX 年 X 月 X 日(填表当日日期)

单位公章(公章 一半在身份上，一 经审核，以上资料真实无误。 (参保组织盖章确认)